健康保險(xiǎn)通過提供財(cái)務(wù)保障和服務(wù)支持，在減輕消費(fèi)者醫(yī)療負(fù)擔(dān)、應(yīng)對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。但在快速發(fā)展的同時(shí)，也積累了產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、供需匹配度不足、行業(yè)經(jīng)營能力不足等階段性問題，制約了服務(wù)和保障水平的提升。國家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)，從深化健康保險(xiǎn)改革、增強(qiáng)可持續(xù)發(fā)展能力、加強(qiáng)健康保險(xiǎn)監(jiān)管、優(yōu)化健康保險(xiǎn)發(fā)展環(huán)境等方面提出15項(xiàng)措施意見，打通了卡點(diǎn)堵點(diǎn)，明確了健康保險(xiǎn)服務(wù)民生保障的基本原則和可持續(xù)經(jīng)營的發(fā)展方向，并進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)防控力度，以健康保險(xiǎn)高質(zhì)量推動(dòng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和健康中國戰(zhàn)略的發(fā)展。

　　一、“普惠醫(yī)�！焙汀熬珳�(zhǔn)醫(yī)�！苯Y(jié)合，滿足多元需求

　　《意見》在供給側(cè)改革上著墨甚多，體現(xiàn)了“普惠性”與“精準(zhǔn)性”相結(jié)合的原則。在普惠性方面，《意見》指出“積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”和“加快發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)”，并特別指出要納入“醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械”，旨在將商業(yè)保險(xiǎn)從基本醫(yī)保的“簡單補(bǔ)充”升級(jí)為滿足人民群眾日益增長的高品質(zhì)、多元化健康需求的“戰(zhàn)略性支柱”。同時(shí)《意見》要求“支持商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人退休后提供滿期保障”和“擴(kuò)大失能收入損失保險(xiǎn)覆蓋人群范圍”，從長周期和廣覆蓋的角度對(duì)高齡、失能等人群提供保障，確保了個(gè)人無論在哪個(gè)生命階段遭遇失能風(fēng)險(xiǎn)，都能獲得相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，形成了從“養(yǎng)病”到“養(yǎng)老”的無縫銜接。

　　在精準(zhǔn)性方面，《意見》指出“鼓勵(lì)開發(fā)惠及帶病群體、罕見病群體的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品”，鼓勵(lì)開發(fā)特定人群、特定疾病、特定場景的保險(xiǎn)產(chǎn)品，這為行業(yè)創(chuàng)新打開了廣闊空間。例如針對(duì)老年人，需要開發(fā)保費(fèi)和保障責(zé)任更為平衡的長期護(hù)理險(xiǎn)、防癌險(xiǎn)；針對(duì)新生兒及兒童，可設(shè)計(jì)覆蓋罕見病、先天性疾病的產(chǎn)品；針對(duì)新市民、帶病體等傳統(tǒng)意義上的“非標(biāo)準(zhǔn)體”，可以通過數(shù)據(jù)風(fēng)控和產(chǎn)品創(chuàng)新，將其納入保障范圍。精細(xì)化、個(gè)性化的產(chǎn)品策略是行業(yè)走向成熟的標(biāo)志，也是服務(wù)民生短板的必然要求。

　　二、“理賠補(bǔ)償”到“健康管理”轉(zhuǎn)變，重塑保險(xiǎn)價(jià)值

　　長期以來，我國健康保險(xiǎn)產(chǎn)品大多停留在“事后理賠”的財(cái)務(wù)補(bǔ)償角色，未能充分發(fā)揮其在健康產(chǎn)業(yè)鏈中的積極作用�！兑庖姟菲鞄悯r明地提出“推動(dòng)健康保險(xiǎn)與健康管理融合發(fā)展”并“促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展”，其精髓在于推動(dòng)行業(yè)從“被動(dòng)賠付者”向“主動(dòng)健康管理者”轉(zhuǎn)變。《意見》鼓勵(lì)發(fā)展“管理式醫(yī)療”，促進(jìn)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療、醫(yī)藥深度融合，并構(gòu)建“事前預(yù)防、事中管理、事后保障”相結(jié)合的新型健康服務(wù)保障體系。未來的健康保險(xiǎn)將不再僅僅是一紙合同，而是一個(gè)覆蓋“咨詢、預(yù)防、診療、康復(fù)、支付”全流程的健康服務(wù)。通過為投保人提供免費(fèi)體檢、健康咨詢、慢病管理等服務(wù)，從源頭上降低疾病發(fā)生率，這不僅提升了國民健康水平，也從根本上降低了保險(xiǎn)公司的賠付成本，實(shí)現(xiàn)了參保人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和社會(huì)的多方共贏，這正是從財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移向創(chuàng)造社會(huì)健康價(jià)值的高質(zhì)量發(fā)展核心價(jià)值體現(xiàn)。

　　三、“科技賦能”與“風(fēng)險(xiǎn)防控”護(hù)航，提升保險(xiǎn)質(zhì)效

　　健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展離不開科技驅(qū)動(dòng)和風(fēng)險(xiǎn)防控兩大支柱。在科技賦能方面，《意見》指出“提升數(shù)智化應(yīng)用水平”，并要求“加快推進(jìn)健康保險(xiǎn)數(shù)智化轉(zhuǎn)型，增強(qiáng)數(shù)智化經(jīng)營服務(wù)能力”，為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“數(shù)智化”轉(zhuǎn)型、重塑健康保險(xiǎn)業(yè)的核心競爭力指明方向。鼓勵(lì)運(yùn)用人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，在產(chǎn)品開發(fā)、精準(zhǔn)定價(jià)、智能核保、快速理賠、健康干預(yù)等環(huán)節(jié)提升效率。例如人工智能可以通過分析歷史數(shù)據(jù)、客戶互動(dòng)和第三方數(shù)據(jù)源對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行精準(zhǔn)畫像，從而為消費(fèi)者提供合適的保險(xiǎn)產(chǎn)品；保險(xiǎn)理賠流程中運(yùn)用人工智能，可大幅度提高保險(xiǎn)理賠效率，解決理賠流程冗雜、信息不對(duì)稱、效率低下等問題�？萍假x能不僅能降本增效，更是實(shí)現(xiàn)從“保疾病”到“保健康”模式轉(zhuǎn)變的技術(shù)基礎(chǔ)。

　　風(fēng)險(xiǎn)防控方面，《意見》著重強(qiáng)調(diào)了“加強(qiáng)健康保險(xiǎn)監(jiān)管”以及“查處違法違規(guī)行為”。這對(duì)于以“不確定性”和“風(fēng)險(xiǎn)投資”為經(jīng)營對(duì)象的保險(xiǎn)業(yè)至關(guān)重要。監(jiān)管部門將嚴(yán)厲打擊惡性競爭、套取費(fèi)用、財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不真實(shí)、銷售誤導(dǎo)、拖賠惜賠、不合理拒賠、侵害個(gè)人信息權(quán)益等行為，因此保險(xiǎn)公司應(yīng)進(jìn)一步夯實(shí)精算基礎(chǔ)，確保產(chǎn)品定價(jià)科學(xué)合理，防止因惡性競爭導(dǎo)致的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)對(duì)“保險(xiǎn)+服務(wù)”模式中涉及的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范，防止因服務(wù)鏈延長而引發(fā)新的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，確保整個(gè)生態(tài)的健康運(yùn)行。

　　《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》的出臺(tái)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)加速向“質(zhì)量服務(wù)”轉(zhuǎn)型升級(jí)，將其置于健康中國戰(zhàn)略和應(yīng)對(duì)人口老齡化的國家大局中進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在高質(zhì)量發(fā)展的浪潮中要把握變革經(jīng)營模式的時(shí)機(jī)，在為億萬家庭構(gòu)筑更堅(jiān)實(shí)健康防線的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)自身商業(yè)價(jià)值與社會(huì)價(jià)值的統(tǒng)一，貫徹落實(shí)新發(fā)展理念，成為國民健康保障體系中不可或缺的堅(jiān)實(shí)力量。

　　(作者 溫州理工學(xué)院經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院副教授 陳香堂)